Врач-невролог Дмитрий Дружинин: «Боль – это работа головного мозга»

Дмитрий Дружинин: «Боль сама по себе нечто более широкое, чем просто дискомфортное, неприятное ощущение» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Если можно как-то примитивно изобразить, то все болезни от нервов»

— Дмитрий Сергеевич, что такое боль?

— Боль сама по себе нечто более широкое, чем просто дискомфортное, неприятное ощущение. Нужно выделять ноцицепцию. Ноцицепция — это реакция на какое-либо повреждение. Это связано с раздражением каких-то нервных окончаний. Ноцицепция может быть из разных органов, из мышц, из костей. Все зависит от того, какие раздражители ее вызывают. Это может быть просто механическое воздействие, растяжение тканей, неправильное положение суставов и чрезмерное напряжение мышц, отек, например, внутренних органов, так называемая висцеральная боль. Раздражение также может быть реализовано химическим или термическим путем (к примеру, какие-то ожоги) либо может быть каким-то нейрогуморальным аутоиммунным механизмом.

Существует много белков, которые могут реализовать это неприятное ощущение. Например, кальцитонин, субстанция Р, протеинкиназы, глобулины (их достаточно много), которые могут вызвать неспецифическое раздражение нервных окончаний и дать эти неприятные ощущения.

Есть несколько типов волокон, которые могут точно так же вызывать боль. Это А-волокна первого и второго типа. Если А-волокна первого типа реагируют только на механическое раздражение, то есть непосредственно на раздражение нервного окончания каким-либо механическим агентом, то волокна второго типа — уже на более широкий спектр, такие как химический, термический, вибрационный и так далее. То есть обладают более избирательной чувствительностью к разным вредоносным факторам, которые могут оказать воздействие на человека.

Ощущение боли неприятно. Если это боль хроническая, то человек может испытывать много эмоциональных неприятных ощущений, которые заставляют его очень негативно переживать эту боль. Часто, если боль еще ассоциируется с психологическим или психоэмоциональным состоянием, это может потенцировать и серьезно усиливать болевые ощущения. Так, если пациент долго мучается от онкологического заболевания и раковая опухоль довольно длительный период вызывает очень сильную боль, то само ожидание того, что эта боль сейчас опять начнется, может серьезно усиливать восприятие боли. Люди, которые имеют психические заболевания, очень часто акцентируются на своих ощущениях, улавливают даже минимальные отклонения, которые они чувствуют в своем теле, и уже воспринимают это как боль. Хотя внешне вы можете не увидеть никаких повреждений тканей или каких-то сильных стимулов, которые воздействуют на человека.

Существует также чистая, изолированная психологическая боль. Это группа психологических, психиатрических заболеваний, сопровождающихся в том числе болевыми ощущениями. Боль при этом рождается в подкорковых неспецифических участках мозга, которые ответственны за восприятие боли. Иногда они работают неправильно, воспринимают боль, которая на самом деле таковой не является. В результате у человека возникает ощущение, что у него все болит, хотя в действительности при обследовании этого человека вы можете не увидеть вообще никаких отклонений ни в анализах, ни в других результатах обследования.

Боль часто ассоциируется с психологическими реакциями. Поэтому очень часто, когда человек находится в ожидании боли, например когда у него берут анализ крови и он ожидает этой боли, он уже ощущает определенные проявления дискомфорта в виде неправильного движения глаз, потоотделения, тахикардии, повышения артериального давления и так далее.

— Можно ли как-то измерить боль?

— Существует много субъективных шкал, которые позволяют определять индивидуальное восприятие человеком боли. Самая известная — это визуально-аналоговая шкала, когда человека просят определить боль, которую он чувствует, от нуля до 10.

— Почему боль воспринимается человеком как угроза жизни и иногда вызывает не только страх, но и порой просто панический ужас? Людей пугает даже вид боли у другого человека, потенциальный источник боли, тот же инструмент стоматолога или паяльник в приснопамятные 90-е годы.

— Боль является защитным механизмом от повреждения тканей. За долгие годы эволюции организм выработал механизм защиты и реакции на боль в виде вот этих субъективных неприятных ощущений. Мозг выделяет большое количество медиаторов, которые заставляют нас уходить от раздражающего агента.

— Говорят, любая боль — это нерв и все болезни от нервов. Правда ли это? Почему болят именно нервы?

— Ноцицепция — это как раз боль, реализуемая через нервные окончания. Нервные окончания есть везде. Нет их только в мозге. Поэтому можно проводить открытые манипуляции на мозге, человек может быть в полном сознании, при этом любое прикосновение скальпелем к мозговой ткани окажется для него абсолютно безболезненным. Во всех остальных случаях, при воздействии на все другие ткани болевые ощущения будут.

Болезни могут быть не только от нервов. Они могут быть от разных агентов, раздражителей. Существует нейропатическая боль. Это боль, которая вызвана раздражением нервного ствола, нервных окончаний, она довольно мучительная и всегда сопровождается нарушением ночного сна. Выражение «все болезни от нервов» несколько примитивное определение, когда хотят показать, что восприятие боли в действительности идет через головной мозг. Восприятие боли реализуется в зависимости от того, какой у нас есть опыт этой боли. Есть вы посмотрите на пациентов с острой болью в состоянии аффекта, когда человека, например, сильно побили и он оказался в экстремальной ситуации, то он эту боль не воспринимает. В то же время когда у пациента хроническая боль и в головном мозге возникли механизмы, которые эту боль уже достаточно неплохо изучили и хорошо реализуют реакцию на эту боль, то такая хроническая боль будет очень интенсивной и мучительной.

Боль лечится антидепрессантами. Это первая линия для лечения любой боли, ноцицептивной, мышечной и висцеральной, потому что именно они позволяют подавить центральные механизмы генерации болевых ощущений. Помимо антидепрессантов, существуют обычные противовоспалительные препараты, которые тоже позволяют уменьшить проявления боли за счет купирования воспалительных процессов. Боль реализуется нервной системой. Есть у нас не будет нервной системы, то у нас не будет ощущения боли. Но механизмы боли достаточно сложны. Они включают в себя невральные структуры мозга, которые вначале просто воспринимают боль, потом обращаются к нашему прежнему опыту этой боли, анализируют ее. И даже по времени, если мы разложим от момента, когда у человека начинает что-то болеть, до суток и вторых вот этой боли, когда она длится долго, больше двух суток, то увидим, как подключаются новые ощущения и механизмы восприятия боли.

Поэтому да, если можно как-то примитивно изобразить, то все болезни от нервов. Если человек занят какой-либо проблемой, например своей работой, то о таких людях иногда говорят, что им просто некогда болеть, что им боль не настолько мешает, в то время как человек, который акцентуирован на своих ощущениях, чувствует, что у него все болит в несколько раз сильнее. И такие примеры, описания в медицине тоже есть.

Поэтому очень важно понимать, насколько человек воспринимает свою боль по аналоговой шкале, чтобы принять решение о терапии, дальнейшем лечении и ведении такого пациента. Если боль у него уже достаточно давно, если он к ней привык, имеет от нее, например, вторичную выгоду, то это одно дело. Скажем, он не хочет ходить на работу. У него заболел зуб, и он говорит, что боль настолько сильная, что он не может работать. Таким образом, у него есть от этой боли вторичная выгода, чтобы не ходить на работу. В то же время, если от работы зависит очень многое, то человек может терпеть боль. И вот у вас есть два человека: один, у которого есть вторичная выгода, и другой, у которого нет вторичной выгоды, и они по-разному могут ощущать эту боль.

«Боль является защитным механизмом от повреждения тканей» Фото: ru.freepik.com

«Непосредственно от болевого шока смерть не наступит»

— Часто боль очень обманчива. Например, болит в боку или паху, человек думает, что это аппендицит, грыжа, что-то урологическое, а на самом деле защемился нерв в пояснице или позвоночнике. Или кажется, что болит челюсть, а в действительности это предвестник инфаркта, болит нога после падения, а это тромб оторвался и идет (так, например, умерли известные актеры Георгий Бурков и Дмитрий Марьянов). Скажите, это только врач на приеме способен определить или сам человек по каким-то признакам может понять, откуда исходит боль и насколько она опасна?

— Существует такое понятие, как отраженная боль. Это действительно очень опасно, и многие доктора всегда опасаются отраженной боли. Что такое отраженная боль? Это когда локализация боли не совпадает с настоящим травмирующим агентом. Например, у человека действительно инфаркт миокарда, но болит не область сердца, не в правом межреберье, а лопатка, и боль уходит, допустим, в правую или левую руку. И тогда может сложиться впечатление, что у человека проблема с позвоночником, а вовсе не инфаркт. Такие случаи в медицине были, они хорошо описаны, когда инфаркт миокарда имитирует, мимикрирует под дегенеративные заболевания позвоночника. Это очень опасно, потому что часто мы можем пропускать подобные ощущения.

Существует отраженная боль, вызванная, например, дисфункцией первого шейного позвонка, при которой будет болеть иногда лоб и височная мышца. Существуют бруксизмы, когда у пациента очень сильно напряжены жевательные мышцы, но при этом могут болеть задние группы мышц шеи. Аппендикс расположен в правом подреберье, но болит, например, весь живот или левое подреберье, очень часто мимикрируя под какое-то другое заболевание, совершенно не связанное с аппендицитом. И таких отраженных симптомов в медицине достаточно много. Механизм их реализации связан с вегетативными волокнами, с тем, что иногда мозг путается в ощущениях и воспринимает вегетативные пути боли не в той локализации, где находится настоящий травмирующий агент.

При рассмотрении отраженной боли доктора часто прибегают к весьма широкому спектру диагностических исследований. Так, например, если у человека неожиданно и очень сильно заболела лопатка и мышцы шеи, то мы обязательно делаем ЭКГ, потому что ошибка и пропуск инфаркта может стоить пациенту жизни.

По поводу тромба — в действительности да, боль в ноге очень похожа на надрыв сухожилия. Такие болевые тянущие ощущения могут маскировать тромбоз. При нем частички тромба способны отлетать и попадать в сердце. Это может сопровождаться ощущениями покалывания в сердце или элементарной одышкой, когда человек начинает неправильно дышать. Такие симптомы могут свидетельствовать о тромбоэмболии. Тромбоэмболия является ургентным состоянием, при котором может наступить летальный исход. Если тромб оторвется и закроет просвет легочной артерии, то человек мгновенно умрет. И первыми симптомами тромбоэмболии могут быть именно боли в ноге, на которые человек может просто не обратить внимания, подумав, что он просто потянул ногу, когда поднимался по лестнице.

Еще примерами таких отраженных болей могут быть проблемы, связанные с органами малого таза. Часто у женщин, особенно яичники, онкологическое заболевание, которое может идти субклинически, вообще без боли. Боль появляется тогда, когда, к сожалению, пациенту уже не помочь. Четвертая стадия онкологического заболевания. До этого какие-то неприятные болевые ощущения могут сопровождаться абсолютно неспецифической перманентно текущей картиной в нижней части живота. Появляется утром, потом вроде бы прошло. Опять появилось, но прошло. На это женщина может либо вообще не обратить внимания, либо связать это с какими-либо проблемами в пищеварении или некачественной едой. Когда боль начнет развиваться очень мучительными механизмами, к сожалению, помочь будет уже сложно.

Таких примеров в медицине достаточно много, и опытные врачи-клиницисты имеют клиническую настороженность в отношении непонятной или двоякой боли. Это боль в руке, ноге, которые на первый взгляд не связаны с каким-либо повреждающим агентом. Это побуждает докторов поискать действительно опасные ситуации.

Интерпретация боли пациентом — это один из тех признаков, когда мы должны очень пристально обращать внимание даже на малейшие отклонения в болевых ощущениях.

— Есть расхожее выражение «застудил нерв». Особенно бабушки любят так говорить, когда что-то болит, когда воспалился лицевой, седалищный нерв и так далее. Можно ли действительно застудить нерв? И вообще, чем грозит воспаление нерва, чем и как его лечить?

— Хочу сразу развеять этот миф. В медицине не существует такого понятия, как «застудить нерв». Если говорить о лицевом нерве, то действительно есть ситуации, когда человек попадает в очень холодное помещение или в поток активно дующего ветра, что может вызвать отек слизистой. Слизистая отекает от того, что на фоне понижения температуры активируется условно патогенная флора. В холодной температуре она чувствует себя хорошо и начинает активно размножаться. Размножаясь, она вызывает воспалительный процесс. Это приводит к отеку. Отек вызывает уменьшение канала, где идет нерв, и нерв там просто банально отеком сдавливается. Развивается нейропатия лицевого нерва, что очень неприятно, особенно для женщин и девушек, когда они однажды утром просыпаются и видят, что лицо у них стало ассиметричным, потому что мышцы перестали работать.

Если речь идет о боли, которая возникает на фоне холодовой нагрузки в области плеча, то обычно это тоже не связано непосредственно с холодовым воздействием, а обусловлено перегрузкой мышц, например когда человек разгребает снег. Мышцы в этом и подобных случаях испытывают повторяющуюся стереотипную перегрузку. На фоне холода возникает спазм мелких сосудов (это естественная реакция человека), плюс сильная перегрузка мышц, все это в конечном итоге может привести к тому, что развивается локальный мышечный фиброз, который начинает болеть на следующий день. Болит он довольно интенсивно. Да, часто мы связываем это с тем, что «застудил» нерв, мышцу. В действительности механизмы здесь совершенно другие.

В этом случае мы даем пациенту противовоспалительные лекарства, мази и кортикостероиды, которые являются лучшим средством, чтобы убрать отек. Именно поэтому, когда у человека случается нейропатия лицевого нерва на фоне отека слизистой, мы стероидами можем быстро согнать отек и дать возможность нерву восстановиться. Если мы не назначим вовремя лечение, то пациент, к сожалению, может иметь стойкий дефицит. Кстати сказать, обратите внимание, среди многих медийных личностей есть последствия перенесенной подобной нейропатии лицевого нерва. Например, Дмитрий Нагиев, Сильвестр Сталлоне, некоторые другие. Вы можете заметить, что у них есть ассиметричная улыбка, которую они воспринимают как шарм, как определенный сценический образ, хотя нам, как специалистам, видно, что этот человек уже перенес такую нейропатию.

— Можно ли умереть от болевого шока?

— В действительности существует предел, по которому человек может воспринимать боль. Этот порог определяется определенными структурами. Их называют таламические структуры восприятия боли. Если они чрезмерно будут возбуждены, то в головном мозге возникает механизм, который просто его отключает. Человек может потерять сознание от сильного болевого шока. Это происходит, когда возникает настолько мощный поток импульсов в головной мозг, связанных с ноцицепторами, что мозг не может их обработать, и в какой-то момент возникает утрата сознания.

Наступление летального исхода на фоне этого, наверное, все-таки невозможно. Человек потеряет сознание, да, но смерть может наступить по другим причинам и механизмам. Вообще, смерть наступает либо и-за остановки сердечной деятельности, либо из-за остановки дыхания. Если болевой синдром спровоцировал отключение сознания и в какой-то момент возникает рефлекторная остановка дыхания, то это, конечно, может привести к летальному исходу. Такие случаи тоже описаны, например на фоне эпилепсии. Но они крайне редки и обычно включают еще какие-то заболевания, связанные с интоксикацией, отравлениями и чем-то еще.

В действительности если человек вдруг испытывает сильную болевую реакцию (скажем, оторвало ногу или кисть руки), то он может потерять сознание и отключиться. Если у него при этом произошла интенсивная кровопотеря, то он может умереть. Если кровопотерю вовремя остановить, то он выживет. Непосредственно от болевого шока смерть не наступит.

«Например, если у человека неожиданно и очень сильно заболела лопатка и мышцы шеи, то мы обязательно делаем ЭКГ, потому что ошибка и пропуск инфаркта может стоить пациенту жизни» Фото: «БИЗНЕС Online»

«По поводу мифа о том, что мужчины переносят боль хуже, чем женщины, скажу, что это не так»

— При каких острых болях надо немедленно звонить в скорую помощь?

— Мы считаем, что любые дискомфортные ощущения в области грудной клетки являются основанием для вызова скорой помощи, поскольку это может быть предвестником начала коронарного синдрома. Тогда, конечно, есть угроза жизни. Даже неинтенсивная боль в области грудной клетки, которую человек ранее не испытывал, является основанием для вызова скорой помощи, чтобы на основании ЭКГ и других методов понять, нет ли текущего инфаркта миокарда, дыхательной недостаточности, вызванной тромбоэмболией или еще какими-либо проблемами.

Если у пациента есть хроническая боль в области конечностей, шеи, головы и в принципе он знаком с такой болью, она у него уже на протяжении долгого периода жизни, то это не является основанием для вызова скорой помощи. В данной ситуации вы принимаете стандартные обезболивающие, противовоспалительные безрецептурные препараты (нурофен, ибупрофен). Если они не дают положительного эффекта, то обращаетесь за помощью к врачу на амбулаторном этапе. Здесь экстренности никакой нет. Но гиперострая головная боль на ровном месте, сопровождающаяся предобморочным состоянием, изменением зрения или еще какими-либо симптомами поражения головного мозга (рука или нога стала слабнуть либо онемела половина лица, половина конечностей), тоже будет являться основанием для вызова скорой помощи. Это может быть предвестником субарахноидального кровоизлияния в головной мозг, когда кровь изливается в подоболочное пространство.

Мозг не болит. Он не может болеть, там нет рецепторов, а вот оболочки мозга как раз очень сильно болят. И если там изливается кровь вследствие разрыва артерии, то оболочки могут очень сильно растягиваться и приводить к мучительным головным болям. Эта ситуация за счет отека может быть угрожающей жизни, потому что возникают симптомы вклинения мозга за счет избыточного скопления крови и в какой-то момент блокировка дыхательного центра, в результате чего человек может умереть. Поэтому, если у человека на ровном месте вдруг начинает болеть голова, это является основанием для вызова скорой помощи.

Боли в животе. Необычно сильные боли, сопровождающиеся температурой, изменением стула, когда человеку больно разогнуться, он вынужден находиться в одном положении, скрючившись на кровати, являются угрожающими симптомами перитонита. В этом случае тоже необходимо вызывать скорую помощь. Если же живот болит после употребления пищевых продуктов сомнительного качества, то это будет основанием для обращения к врачу на амбулаторном этапе. Это не является экстренной ситуацией.

— Ставшая притчей во языцех головная боль. Например, жена часто говорит мужу: «Голова болит». От чего может болеть голова? Насколько опасны такие боли? И чем обычная головная боль отличается от мигрени? Ведь говорят, что мигрень — это больше чем просто головная боль. Часто она сопровождается тошнотой, чувствительностью к свету, звукам, отвращением к запахам.

— Есть несколько типов головной боли. Самая распространенная — это головная боль мышечного напряжения. Она возникает в ситуации, когда у человека очень сильно, чрезмерно напрягаются жевательные, височные мышцы, мышцы затылка, шеи, плечевого пояса. Обычно это связано с психоэмоциональными стрессовыми ситуациями.

Попробую проиллюстрировать на конкретном примере. В детстве, когда ребенка наказывают, родитель иногда дает ему легкий подзатыльник. Ребенок в ожидании этой родительской кары очень сильно съеживается, сжимает челюсти, закрывает глаза, приводит плечи в положение вперед, и у него может настолько закрепиться такой стереотип поведения, что когда он уже вырастает и сталкивается с психоэмоциональными стрессовыми ситуациями на работе, дома, то привычка ожидания подзатыльника может остаться и человек погружается в состояние напряжения. В состоянии сильного напряжения, когда человек, скажем, на работе подвергается давлению начальства, он часто стискивает зубы, чтобы не закричать в ответ, не поругаться. Такая сдерживаемая агрессия сопровождается сильным напряжением жевательных мышц. Это состояние еще называют бруксизмом. Мышцы порой напрягаются в течение дня очень долго. Это приводит к тому, что голова начинает болеть.

Иногда помогает небольшая доля алкоголя, когда человек просто принудительно расслабляется, мышца отпускает и действительно становится легче. Это боль напряженного типа. Она отличается от мигрени своей длительностью. Она не приступообразная, продолжается изо дня в день, по чуть-чуть, где-то посильнее, где-то послабее, сопровождается ощущениями тошноты. Иногда может достигать очень интенсивного характера, даже до рвоты. Причем рвота обычно приносит облегчение. Она связана с психоэмоциональными стрессами и часто проходит после того, как человек поспит или иным способом устранит у себя этот травмирующий фактор. Например, уедет в деревню из дома, где плохие, беспокойные соседи, которые постоянно шумят и конфликтуют.

Мигрень же приступообразная боль. У нее механизм совершенно другой. Обычно в основе мигрени лежит нарушение со стороны работы ионных каналов, в том числе сосудов. Мигрень часто имеет наследственную предрасположенность. Она связана с менструальными циклами у женщин. Часто носит сверхинтенсивный характер. Иногда она имеет ауру, предвестники того, что развивается боль. Обычно интенсивность этой боли очень локальная. Она может затрагивать только одну половину головы. Иногда она затрагивает, например, область около глаза и сопровождается ощущениями тошноты, покраснениями. Порой мигрень не проходит после обычного спокойного сна. Тогда в ход идут специфические препараты. Их называет триптаны, они позволяют купировать эту боль.

Существует еще несколько типов головной боли. К ним, в частности, относится уже серьезная кластерная боль. Она носит сверхинтенсивный характер. При этом кластере, который длится от 15 до 20 минут, человек не может работать. Он должен закрыться, уйти, лечь, обхватить голову руками и просто лежать, потому что боль очень интенсивная. Обычно она локализована около глаза. Сопровождается покраснением лица, слезотечением, иногда даже рвотой.

Есть также элементы сосудистой боли. Это хортоновская боль, пароксизмальная гемикрания, когда реализация идет через воспаление в сосудах. Такая боль тоже интенсивная и также односторонняя. У нее есть несколько особенностей по сопутствующей патологии сосудов.

Когда речь идет о привычной ежедневной боли, которая часто мучает человека, то обычно нужно установить сопутствующие симптомы. Это нарушение сна, наличие тревожного сна, стрессовых ситуаций у человека. Также важно понять, от чего эта боль уходит. Если пациент говорит: вот я выйду на улицу, посижу на скамейке, и у меня боль уходит, то это, очевидно, боль напряженного типа. Она в основном лечится путем когнитивно-поведенческой психотерапии, с помощью противовоспалительных средств, массажа и так далее. Если пациент просыпается после ночного сна с тяжелой головной болью, то здесь мы тоже будем подозревать окклюзионный бруксизм, и нам придется общаться со стоматологами-ортодонтами, потому что иногда дисфункция височно-нижнечелюстного сустава тоже может вызывать довольно интенсивную головную боль. Иногда есть такой феномен, как скрежетание зубами во время ночного сна. Нередко это скрежетание очень интенсивное, до такой степени, что один из супругов может жаловаться, что это мешает ему спать. Обычно такие люди тоже страдают от мучительной головной боли из-за чрезмерного напряжения жевательных и височных мышц.

Иногда это зубная боль. Она связана с нейропатическим компонентом из-за того, что идет постоянное раздражение в терминале троичного нерва в зубе. В этом случае боль хронизируется и тоже носит интенсивный характер с локализацией в области челюсти и зуба.

— Говорят, что мужчины и женщины по-разному чувствуют боль и у мужчин болевой порог ниже, чем у женщин. Так ли это и почему? Вообще, почему у разных людей болевой порог разный?

— Вы абсолютно правы, болевой порог у людей различается. Это зависит от индивидуального опыта, гормонального фона, генетических факторов. Существует наследственное состояние, когда человек не ощущает боли. У него просто блокируются ноцицепторы, и он не чувствует какой-либо боли. Он чувствует температуру, но боль — нет. Есть особая, очень сложная форма восприятия болевых раздражителей, которая у человека довольно вариабельна.

Обратите внимание: когда ребенка приводят к стоматологу, то он иногда начинает плакать и визжать от ужаса еще на этапе подхода к двери кабинета врача, а вовсе не тогда, когда доктор включает бормашину. Это как раз связано с индивидуальным опытом. Создается впечатление, что у ребенка уже болит, что ему больно, хотя он еще никаких процедур не переносит. Индивидуальный опыт является здесь основополагающим.

По поводу мифа о том, что мужчины переносят боль хуже, чем женщины, скажу, что это не так. Когда мужчины находятся в состоянии аффекта, очень сильного эмоционального возбуждения, в бою, драке, во время спасения кого-то из горящего здания, они не испытывают боли. Почему? Потому что в такой момент мужчина настолько сконцентрирован на выполнении какой-то задачи, что его мозг не обрабатывает в нужной последовательности этот сигнал.

С другой стороны, тот же мужчина, придя домой и оказавшись в очень незначительной ситуации, может испытывать сильное раздражение и довольно сильную боль. Его эмоциональный фон, гормональный уровень уже другой, и он воспринимает боль уже совершенно иначе. Во время родов женщина испытывает очень интенсивную мучительную боль, но ее организм защищен в том числе окситоцином, эстрогенами, гормонами, которые меняют болевой порог. Роды могут быть очень травматичными, когда много разрывов, но женщина переносит все это достаточно стойко за счет врожденных обезболивающих механизмов, которые есть в ее организме. В основном это гуморальный механизм.

— Почему в стрессовой ситуации люди не чувствуют боли?

— Для этого существуют специальные механизмы. Во-первых, огромное количество кортизола и адреналина, которые выбрасываются в кровь, обеспечивает очень сильный обезболивающий эффект. Во-вторых, существует теория доминанты, когда у вас в мозге есть доминирующая мысль или цель, которая будет очень много отвлекать внимания на то, чтобы успеть убежать и спастись, а не на обработку болевых сигналов. Да, человеку больно, но он настолько сконцентрирован на другой задаче, что мозг эту боль не воспринимает как мучительную.

Однако человек может прислушиваться к боли в иной ситуации, например, когда его кто-то обидел. Ему так психологически и эмоционально плохо, что даже малейшая, легкая суставная боль воспринимается как очень интенсивная. И наоборот, когда есть угрожающая жизни проблема, взрыв, пожар и человеку нужно спастись, он довольно серьезные повреждения ткани не воспринимает как значимое. Механизм связан с гуморальными факторами и отвлечением мозга от восприятия боли с переключением на более важные задачи. Переключение и концентрация на мышцах, чтобы человек смог убежать от того или иного травмирующего фактора, либо переключение и мобилизация настолько, чтобы нейтрализовать травмирующий фактор и выжить.

— Можно ли управлять болью?

— Да. Это возможно с помощью тренировки, самоконтроля, определенного самовнушения, отвлечения. Существуют такие методы. В основном они, конечно, направлены на психологию. Можно как очень сильно увеличить восприятие боли, так и, наоборот, уменьшить пороги. Мы все знаем по информации с Востока, что есть люди, которые могут ходить по горячим углям и не испытывать сильной боли. То есть это, в общем-то, тренировка. Такие методы описаны. Существует масса единоборств, в которых человек, для того чтобы провести очень важный бой, мобилизует все свои силы и во время боя выдерживает мощные болезненные удары. Это то же самое, как натренировать себя изучать языки, что достигается весьма сильной концентрацией внимания и поиском главных нюансов языка. Болевые пороги путем тренировки тоже можно менять в зависимости от ситуации.

«Боль — это работа мозга. Это психоэмоциональное состояние, интерпретирующее ноцицептивный поток импульсов от нашего тела» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Психосоциальный фон в России за последние четыре-пять лет изменился»

— Почему некоторые люди испытывают наслаждение от боли (мазохисты)?

— Повторяю, боль — это работа головного мозга. Соответственно, иногда связи замыкаются на уровне лимбической системы, которая в том числе отвечает за сексуальное возбуждение. Иногда так получается, что боль запускает работу нейронов лимбической системы. Существует такое патологическое состояние, когда человек испытывает сексуальное возбуждение именно тогда, когда терпит боль. Есть и обратная ситуация, когда он причиняет боль. Это известные садизм и мазохизм. Если это органическая природа и действительно идет активация нейронов, то это лечится с помощью разных методов ТМС, гипноза, других техник.

Существуют еще психологические зависимости от болевых ощущений. Это некий опыт, который человек перенес. Например, у него первый сексуальный опыт был связан с тем, что он получил физическую боль. Иногда он настолько может закрепляться, что человек вновь и вновь хочет вернуться в такую ситуацию. Это в большинстве своем психологическая проблема. Она требует работы психолога, и людей из подобного состояния тоже можно вернуть. Обычно понять, что перед вами какая-то психологическая зависимость от болевых ощущений или болезнь, связанная с неправильной работой головного мозга, достаточно несложно. Это можно сделать по психологическим тестам.

Есть еще один момент. Наличие вторичной выгоды, когда человеку выгодно испытывать боль, потому что в этом случае он получает какой-то лакомый кусочек. Например, любовь второй половины. Когда ему больно, когда он несчастный, то его любят и все позволяют. В итоге он настолько закрепляется в этой идее, и она становится такой доминантной, что он, сам не осознавая, не понимая, испытывает эти ощущения из-за страха того, что его перестанут любить и все позволять. В конечном счете у него теряется контроль над этой ситуацией, и он действительно испытывает боль.

— Почему многие смертельно опасные заболевания не дают боли? Почему организм не сигнализирует о том, что человек опасно болен? Например, в почках, желчном пузыре и так далее растут камни или развивается цирроз печени, не говоря уже о раковых опухолях, а боли нет.

— Опять мы упираемся в ситуацию, что боль — это работа мозга. Это психоэмоциональное состояние, интерпретирующее ноцицептивный поток импульсов от нашего тела. Если, например, вы занятой человек, бизнесмен, у вас замечательно получается ваша работа, вы испытываете от нее удовольствие, имеете большие планы и гиперответственность, и у вас на этом фоне что-то где-то кольнуло, то, скорее всего, вы это просто проигнорируете. Часто боль при онкологических заболеваниях перманентна. Она может усиливаться и ослабевать в течение дня. Ослабевание боли в течение дня дает иллюзию того, что у человека ничего страшного нет. Какой-то непонятный спазм был и прошел. Схватило, отпустило. А потом на приеме у врача вдруг выясняется, что у него уже два года перманентно появляется боль в животе. При онкологии боль может усиливаться только к вечеру, после приема пищи. Но человек иногда настолько занятой и поглощен какими-то другими задачами, что на это перестает обращать внимание. Есть люди, которые очень хорошо привыкают к таким ощущениям, и они для них становятся незначимыми.

Самое лучшее средство в подобных случаях — это профосмотры и диспансеризации. Нередко они позволяют что-то нехорошее увидеть и выявить. Но это не панацея и не позволит дать 100-процентной гарантии, что мы не пропустим какое-то тяжелое онкологическое заболевание. Иногда пациент проходит диспансеризацию из года в год, сдает анализы, все хорошо, но в какой-то момент возникает ситуация, в которой обнаруживается раковая опухоль.

Но лучше диспансеризации все равно ничего нет. Если мы сравним предприятия, где есть диспансеризация и где ее нет, то обнаружить онкологию или другие опасные заболевания шансов выше в несколько раз именно там, где диспансеризация есть. При этом важно и не игнорировать симптомы, не привыкать к ним, поскольку они могут сигнализировать о начале процесса какого-то заболевания. Если вы проанализируете истории болезни многих онкологических пациентов, то окажется, что они болеют не год и не два, а уже много лет. Просто не обращали внимания на какие-то высыпания, выпадение волос или изменение ломкости ногтей, иногда резкое снижение массы тела без видимых причин. Эти симптомы могут развиваться очень задолго до того, как у человека будет обнаружен опухолевый процесс и появятся болевые ощущения.

— Почему пожилые люди часто жалуются, что у них болит абсолютно все, причем с самого утра, как они встают с постели? Какой механизм у этих болей?

— Чаще всего здесь мы имеем дело с изношенностью, дегенеративными изменениями в суставных поверхностях. У них появляется избыточное натяжение мышц, что в конечном итоге приводит к контрактуре. Пожилые люди становятся менее подвижными, и это все действительно начинает вызывать болевые ощущения. Очень часто пожилые люди по образу жизни отличаются от молодых. Они могут долгое время, днями проводить время, сидя в одной позе, мало двигаясь. Это приводит к тому, что в мышцах развивается контрактура, которая болезненна. Или, наоборот, в течение жизни человек испытывал нестандартные нагрузки на суставы, они износились и в зрелом, преклонном возрасте начали болеть. Мышцы, которые двигают суставы, тоже начинают болеть, потому что возникает избыточное натяжение. Все это приводит к тому, что да, пожилые часто жалуются на суставную и мышечно-суставную боль. Но если правильно подобрать физическую нагрузку, упражнения и зарядки, то, как правило, такие симптомы возникают очень и очень поздно или не возникают совсем.

Опять-таки работа сердца уже не такая, как у молодых людей. Это может приводить к дискомфорту, отекам на ногах, что в свою очередь сопровождается дискомфортом и болевыми ощущениями вследствие отечности тканей. Ну и присоединяются хронические заболевания, в которых часто виноват сам человек. На фоне вредных привычек, неправильного питания может появляться аномальное всасывание элементов в кишечнике и в конечном итоге дефицитарное состояние. Дефицит витаминов В1, В6, В12 сопровождается дискомфортом и болевыми ощущениями в кончиках пальцев и кистях рук, что тоже ощущается как боль.

Важно понимать, что старость — это ситуация, когда органы начинают работать в ином режиме. Вы должны обеспечить себе другой и уровень питания, и уровень физической активности. Не стоит пренебрегать обычной физкультурой, которая в советское время была очень популярной и приводила к значительному улучшению самочувствия многих пожилых людей, когда они становились более подвижны, активны физически, самочувствие у них тоже улучшалось, болевые ощущения уменьшались, потому что контрактуры не развивались. Отсюда надо исходить.

— В прошлом году российский рынок лекарств вырос на 10 процентов до 2,28 триллиона рублей. В десятку самых покупаемых вошли два обезболивающих препарата. Это нурофен (3-е место в рейтинге, на него россияне потратили 10,86 миллиарда рублей) и пенталгин (7-е место в рейтинге — 9,58 миллиарда рублей). Почему? Это действие рекламы или у нас стало сильнее и чаще все болеть?

— Я думаю, что увеличилось количество болей напряженного типа, то есть усилилась тревожность. Психосоциальный фон в России за последние четыре-пять лет изменился. У населения стало больше неуверенности. Все это сопровождается болью напряженного типа. Лучшим способом справиться с такой болью является прием противовоспалительных препаратов. И среди них самый ходовой препарат — нурофен. Я могу объяснить данную статистику именно этим. Человек испытывает стресс, он напряжен, сжат, вечером это мышечное напряжение начинает давать боль, и он хочет быстро от нее избавиться. Самый простой способ — расслабиться, подышать свежим воздухом, отпустить ситуацию, психологически себя настроить на позитивный лад, и боль будет постепенно отходить.

Но в менталитете наших людей сидит некая пилюля, которая в качестве скорой помощи избавит человека от боли, и здесь появляется нурофен. В конечном итоге это закрепилось. Плюс в России очень эффективно работает сарафанное радио. То есть когда у бабушки что-то заболело, она позвонила другой бабушке, и та ей сказала, что в аналогичном случае ей помог нурофен. Потом подключается весь подъезд, и такой «сарафан» оказывается очень эффективен. Посмотрите, когда в какой-то небольшой город приезжает хороший доктор, то через пару недель о нем знают все. Он никак себя не рекламирует, не использует никакие соцсети, но все пенсионерки уже знают, что он врач неплохой. Нурофен тоже очень прочно закрепил свои позиции в этом «сарафане». У нас даже подростки стали часто использовать нурофен. Например, ребенок в 10-м классе перед контрольной принимает нурофен, потому что у него начинает болеть голова уже перед контрольной. Еще лет 10 и даже пять назад этого не было. Даже молодые люди уже перенимают такой стереотип поведения. Если что-то заболело — сразу прими таблетку. Это начинается от родителей, от бабушек, которые привыкли так решать проблему с любой болью.