Гастроэнтеролог Ардатская: «Пробиотиков уже больше 800, но с доказанной эффективностью – три десятка»

Доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» управления делами президента РФ Мария Ардатская Фото предоставлено Марией Ардатской

«Нет методов оценки состояния микробиоты»

— Мария Дмитриевна, сегодня стало модным сдавать самые разные анализы с целью выяснить, какие полезные и не очень микроорганизмы живут в нашем теле, кормить свою микрофлору всевозможными пищевыми добавками, ходить к нутрициологам, увлекаться здоровым питанием и так далее. Причем об этих микроорганизмах люди имеют весьма приблизительное представление. Вы занимаетесь нашим внутренним микромиром уже более 30 лет. Начнем с определяющего вопроса: что такое микробиом?

— В литературе встречаются два термина — микробиота и микробиом. Так вот более правильный термин — это микробиота. Почему? Потому что это вся совокупность населяющих нас живых микроорганизмов. Туда относятся и бактериальный пул, и вирусы, и простейшие, и грибы, и те составляющие, о которых мы пока еще мало что вообще знаем.

А микробиом — это совокупность геномов микробиоты, его часто используют для описания сущности микробных признаков (функций), кодируемых микробиотой. То есть микробиом — это генетическая составляющая микробиоты.

— А для чего нам все это нужно: микробиота, микробиом? Говорят, что ничего лишнего в организме нет. Даже аппендицит для чего-то нужен. Потому если в нас это все живет, значит, оно для чего-то нам нужно? И как это все влияет на наш организм?

— Это все нам действительно очень нужно и активно изучается уже многие десятилетия. Первым, кто провозгласил значимость населяющих нас живых микросуществ, был наш великий ученый Илья Ильич Мечников. Именно он сказал, что многочисленные разнообразные ассоциации микроорганизмов, населяющих пищеварительный тракт человека, в значительной степени определяют наше духовное и физическое здоровье.

Термин «дисбиоз», «дисбактериоз» существует еще дольше и восходит, наверное, к тем временам, когда Левенгук впервые открыл микроорганизмы, но на роль и значимость микрофлоры указал именно Мечников. Причем вначале он стоял на позициях антагонизма, полагая, что чем длиннее кишки, тем короче жизнь человека, то есть чем больше этих живых существ у нас, тем, соответственно, все это намного хуже. И даже предлагал отрезанием кишок продлевать человеческую жизнь. На что наш другой великий предок, Лев Николаевич Толстой, написал ему гневное письмо, в котором говорилось, что отрезанием кишок нельзя продлить духовное существование, что, мол, не такие слабые умы, как вы, Илья Ильич, задумывались о душевном, духовном состоянии человека, причем не через путь отрезания кишок.

Тем не менее эту пользу, перейдя от антагонизма к позитивной ее роли, впервые оценил Илья Ильич. В своих «Этюдах о природе человека», впервые опубликованных в Париже в 1903 году, он, по сути, определил наши последующие действия. Согласно законам диалектики, все раскручивается по спирали, на новом витке мы изучаем открытое уже им с применением других, более современных, совершенных методов исследования, типирования этих живых существ и убеждаемся в их пользе или, когда они встают против нас, в их негативном воздействии на наш макроорганизм.

— В одном из интервью вы говорили, что масса всей микробиоты составляет от 1 до 3 процентов массы тела человека. В желудочно-кишечном тракте живет более 60 процентов всей микробиоты (особенно много микроорганизмов в толстой кишке), в ротоглотке — порядка 15 процентов всей флоры, на коже — около 9 процентов, примерно 2 процента — в урогенитальном тракте, 9 процентов — в родовых путях. Каким образом это все удалось подсчитать и разные ли это бактерии?

— Это все действительно установлено методами культивирования, но для каждого так называемого биотопа человеческого микроорганизма — для ротоглотки, для кожи, урогенитального тракта, желудочно-кишечного тракта — есть свои резидентные обязательные виды и дополнительно встречающиеся виды. Это было, как я уже сказала, давным-давно (60–80-е годы прошлого столетия) установлено микробиологами, а сейчас мы просто разрабатываем все те же вещи, но уже с привлечением других способов, в частности, используя молекулярно-генетические методы исследования. При этом биохимия жизни микроорганизмов различных экологических ниш как для открытых человеческих полостей (например, кожи), так и для сугубо закрытых (к примеру, толстой кишки), в общем-то идентична. Состоит она в продукции различных метаболитов, необходимых нам, и, наверное, эта биохимическая составляющая более унифицирована, но, несмотря на унифицированность, количество и качество этого метаболитного спектра совершенно различны.

— На формирование будущего ребенка микробиота его родителей как-то влияет и в какой степени?

— Конечно. Опять же обратимся к законам диалектики, которые гласят: каждое последующее следствие является причиной по отношению к последующему следствию. Например, почему в современной медицине очень долго бились с термином «дисбактериоз»? Потому что не хотели разбираться в причинах, приводящих к его возникновению. Я имею в виду большую гастроэнтерологическую практику. Мы-то как раз всегда говорили о значимости влияния микробиоты, в большей части бактериального пула, на формирование различных систем человеческого макроорганизма. Это тоже было показано еще в середине прошлого века на мышах-гнотобионтах. Это специальные лабораторные безмикробные, стерильные мышки, у которых было недоразвитие сердечно-сосудистой системы, имелись метаболические расстройства, а главное — отмечалось отсутствие иммунитета, все они рано умирали. Почему это происходило? Потому что у них не работал весь тот функционал, который мы сейчас приписываем кишечной микробиоте. А это колонизационная резистентность, защитная, иммунизирующая, метаболическая функция, участие в рециркуляции желчных кислот, в метаболизме липидов, в синтезе витаминов, ферментации пищевых продуктов. Это и участие в дифференцировке и пролиферации клеток эпителия, это состоятельность контактов плотного соединения, которые и обеспечивают барьерную функцию. Можно и далее продолжить, но, если суммировать, данных функций огромное количество.

Возвращаюсь к тому, почему определенное время боролись с термином «дисбактериоз». Потому что считалось, что нарушение функционального состояния микрофлоры (как наиболее изученной части микробиоты) во многом является следствием уже имеющегося (или имеющихся) заболевания. Но это определенный отрезок. А если мы говорим о формировании болезни, то здесь как раз надо вернуться к вашему вопросу, насколько это закладывается у ребенка. То есть зависит ли его будущая жизнь от состояния родителей, поведения мамы во время вынашивания, способа родоразрешения и так далее. Конечно, да. Например, было показано, что у детей, рожденных путем кесарева сечения, другой состав микробиоты. Они чуть-чуть хуже адаптируются. Сейчас используются пробиотические штаммы микроорганизмов, которые быстрее выравнивают микробиоту младенцу.

Действительно вся дальнейшая жизнь ребенка (а в будущем уже взрослого человека) закладывается в эти 9 месяцев внутриутробного развития и зависит от способа родоразрешения, характера питания, общения с родителями на протяжении первых трех лет. Как его станут кормить, наблюдать, патронировать, лечить и так далее, таким будет его здоровье и будущая жизнь.

— Родителям перед зачатием надо как-то проверять свою микрофлору, микробиоту?

— Вы знаете, то, что интерес к теме микробиоты в обществе растет, неплохо, но порой на этом интересе спекулируют недобросовестные представители интернет-сообщества, всевозможные блогеры и даже СМИ. Разгоняют откровенно спекулятивные вопросы и проблемы, порой дезориентирующие людей.

Во избежание спекуляций сразу скажу, что нет методов оценки состояния микробиоты. То есть они есть, но для совершенно других клинических целей. Методов, определяющих, что такое нормобиота (или эубиоз), нет. Какая именно является нормальной для конкретного человека, мы пока не знаем.

Как врачи, мы имеем дело с различными органическими или функциональными заболеваниями. Если родители больны чем-то, они должны лечиться по основному своему заболеванию. Причем если мы все-таки углубимся в эту ситуацию, то многие заболевания желудочно-кишечного тракта уже подразумевают в любом случае возможности коррекции микробиота, но теми препаратами, которые хорошо зарекомендовали себя в клинической медицине и имеют определенную доказательную базу.

Поэтому, исходя из клинической ситуации, если у них есть какие-то проблемы, они проходят все возможные клинические тесты, которые необходимы для верификации их заболевания с определенным алгоритмом ведения и лечения. Не стоит делать этого просто ради интереса, мол, давайте посмотрим. Следует вести просто здоровый образ жизни родителям — и тогда это скажется в первую очередь на здоровье ребенка.

«Микробиом — это генетическая составляющая микробиоты» Фото: ru.freepik.com

«Микробиота — сама по себе модулируемый фактор, на который слишком много всего воздействует»

— Опять же в одном из интервью вы говорили, что где-то к пяти годам ребенок приобретает флору, близкую к той, что сохраняется у него и во взрослом возрасте. И это сообщество бактерий определяет состояние нашего здоровья на протяжении всей дальнейшей жизни. Многие болезни, которые появятся позже (может быть, через несколько десятков лет), уже потенциально присутствуют и в определенном смысле запрограммированы.

— Они запрограммированы, если ребенка будут неправильно кормить, пичкать антибиотиками, ГМО. То есть существует слишком много вещей, которые влияют на микробиоту. Она генетически может быть запрограммирована и в немалой степени зависима от родителей, бабушек, дедушек и других носителей родового генофонда, но при этом крайне чувствительна к внешнему воздействию, которое может быть оказано на данного ребенка. Именно оно будет формировать болезни будущего взрослого человека. Вспомните, ведь раньше ребенок с ожирением в школе был нонсенсом, а теперь это уже не нонсенс, а болезнь XXI века. Из-за чего? Это же не генетическая трансформация, а образ жизни, образ внешних воздействий, экология, продукты питания, подходы к нерациональному применению антибактериальных препаратов, вообще любых препаратов. Потому, на мой взгляд, если хотим здоровое поколение, надо воспитывать собственных детей так, чтобы они делали это здоровое поколение.

— Микробиота и гормоны — они как-то взаимодействуют? Например, у одних детей в период полового созревания есть прыщи (причем бывают очень глубокими и оставляют отметины на лице уже во взрослой жизни), а у других нет. Одни едят все и много, при этом не толстеют, а другие — вполне умеренно, но их, что называется прет. У одних формируется довольно спортивная фигура, хотя они спортом не занимаются вообще, а другие занимаются, но там атлетизмом и не пахнет. Микробиота на это все как-то влияет?

— Начнем с того, что микробиота — сама по себе модулируемый фактор, на который слишком много всего воздействует. То есть у нее есть и генетическая составляющая, и огромная возможность меняться под воздействием внешних, как я сказала, факторов. Один раз антибиотики употребили, микробиота будет восстанавливаться до 6 месяцев. А некоторые виды микроорганизмов могут и не появиться вообще больше. А сколько раз наши дети, если мы уж их коснулись, или мы сами употребляем антибактериальные препараты по жизни? Наверное, точно сейчас никто и не скажет, но много.

То есть здесь надо не валить опять все на нее и искать в ней панацею решения: давайте ее восстановим — и все будет прекрасно. Нужно понимать, что мы уже не сможем ее восстановить до абсолютно нормального звучания, если потеряна сама ее структурность. Почему? Потому что у микробиоты есть три основных признака. Она огромна по видовому составу — и это дает ей определенную функциональную избыточность. Для чего это нужно? Благодаря избыточности компоненты микробиоты могут в случае необходимости функционально замещать друг друга за счет содружественных популяций микроорганизмов, входящих в нее. Образно говоря, если один боец погиб или пал весь батальон, то другой батальон функционально может его заменить. И это не будет сказываться на структуре. Но если ее добивать, добивать, добивать, то она потеряет эту возможность к самовосстановлению.

Иными словами, если ее постоянно поддерживать в каком-то негативном виде, то теряется пластичность, нет возможности к восстановлению прежнего состава. А вот с этого начинаются уже все болезни. То есть, несмотря на огромную возможность покрывать этими функциями погибший батальон, способности микробиоты не безграничны. Она поменяется, и это даст пуск к развитию тех болезней, которые, может быть, не были генетически заложены у человека.

Вы спросили еще о гормональном статусе микробиоты. Так вот она дает, например, инсулиноподобные белки, белки, подобные гонадотропным гормонам и пролактину и так далее. Это тоже все в ней заложено.

Так почему один пойдет прыщами, а другой не пойдет? Это все вопросы и генетики, и каких-то, может быть, других предпосылок. То есть это очень многофакторная составляющая.

— Как известно, дети часто делают, с точки зрения взрослого человека, ужасные вещи. Пробуют на вкус практически все: от батареек до гудрона, целуют животных, я уже не говорю про немытые руки, которыми они хватают все, а потом тянут их в рот, едят что-то коллективно (например, кусают друг у друга мороженое или котлету в школьном буфете). То есть идет активнейший обмен микробиоты и с окружающим миром, и друг с другом.

— Это очень хорошо. Есть такое выражение «каждая пылинка — витаминка». Мы, конечно, не говорим о том, что надо вести какой-то антисанитарный образ жизни, есть гудрон, грызть железо и так далее, но чем больше будет идти такой обмен «микробиот», тем лучше. Нашим детям как раз не хватает вот этой астерильности животных, коллективного общения. Это было провозглашено на международном конгрессе микробиологов.

— Наш организм в этом плане защищается или в нас идет все, он, что называется, как плавильный котел, это все адаптирует, переваривает все эти нехорошие вещи, которые к нам попадают и от животных, и от грязи всевозможной, каких-то предметов, других людей? Как наша микробиота на это все реагирует?

— Она как раз нас и защищает. Ее функциональную поддержку трудно переоценить. Мы уже говорили, что она выполняет защитные функции, обеспечивая колонизационную резистентность. То есть чужой в нормальном сообществе не приживется. А для этого нужно, чтобы был не только врожденный, но и адаптивный иммунитет. Его нужно стимулировать, и эта стимуляция идет как раз такими постоянными обменами. Естественно, если мы говорим о какой-то иммунной несостоятельности, это, конечно, другая ситуация. Опять же мы не будем это переносить на уже больного человека, но микробиота здоровых людей дает обеспечение защиты, колонизационную резистентность и врожденный адаптивный иммунитет, поддерживает иммунную функцию за счет стимуляции В- и Т-клеточного иммунитета (В-лимфоциты (В-клетки) и Т-лимфоциты (Т-клетки) — два основных типа лимфоцитов, которые участвуют в иммунной системе организма), обеспечивает барьерную функцию. Попробуйте попасть в системный кровоток при хороших межклеточных контактах. Там никто не пройдет. А если что, брыжеечные лимфоузлы задержат. Микробиота формирует еще и метаболиты, а это различные антибиотикоподобные субстанции, которые встанут на защиту организма.

— Есть немало публикаций о том, что микробиота в целом управляет человеком, то есть в немалой степени влияет не только на состояние его ЖКТ или иммунной системы, но зачастую и на его нервную систему, психику, характер, эмоциональную составляющую и даже мыслительные процессы. Это верно или это все спекуляции?

— Не спекуляции, это соответствует действительности. Микробиота в нашем организме не только выполняет огромное количество функций и дает нам массу всего для поддержания здоровья, но и работает и на нездоровье при поломке. Вспомним еще раз, что сказал Мечников: микробиота определяет физическое и духовное здоровье человека. Ученые сейчас новыми исследованиями только подтверждают этот тезис, наполняют его новым содержанием. Результаты данных исследований вызывают растущий интерес к этой теме. Новый подъем ажиотажа вокруг микробиоты начался после 2003 года, когда зарубежная литература нас просто забросала огромным количеством статей о роли микробиоты. Но я в 2003-м уже защитила докторскую диссертацию о роли низкомолекулярных метаболитов в развитии и поддержании заболеваний желудочно-кишечного тракта. Диссертация так и называлась — «Клиническое значение коротко-цепочных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта» — и на 25 лет опередила зарубежные разработки, которыми нас забрасывают в настоящее время.

То же касается и результатов секвенирования — технологии, с помощью которой ученые «читают» генетическую информацию микроорганизмов. И все клинические трактовки, которые даются по интерпретации результатов секвенирования, идут пока еще только из литературных данных, которые обобщают возможность (но необязательно влияние!) тех или иных представителей микробиоты на развитие того-то или иного заболевания или его наличие.

На мой взгляд, метаболические методы оценки состояния микробиоты более правильны, их надо проводить в совокупности с методами метагеномики, уточняя последние.

Возвращаясь к вашему вопросу по поводу того, что микробиота влияет на духовное, психическое состояние здоровья, настроение, отмечу, что да, это так. Сейчас уже доказано, что оси между микробиотой кишечника — как наиболее заселенного органа, где имеется весь биологический потенциал микробиоты, — раскидываются не только на органы ЖКТ. Мы уже рассматриваем микробиоту — точнее, ее нарушение — в качестве 11-го звена патогенеза сахарного диабета второго типа. Но это не все. Это и ось «микробиота — легкие», и урогенитальные расстройства, и гематологические расстройства и многое другое.

Это действительно и ось «микробиота — ЦНС», включающая неврологические и нейродегенеративные заболевания — в частности, такие как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, аутизм. Но какими путями реализуется вклад микробиоты, мы еще пока это не расшифровали. Вероятно, через ее метаболиты, потому что этих соединений на настоящий момент мы насчитываем более 25 тысяч. Потому с этим нужно быть крайне аккуратным и ни в коем случае не спекулировать. Представьте, получит человек, например, результаты секвенирования, по которому ему скажут, что у вас будет болезнь Паркинсона. На самом деле, будет она или нет? Мы ничего еще не знаем. Мы 25 лет муссируем только эти короткоцепочные жирные кислоты, а обо всех остальных 25 тысячах, которые за рамками, еще мало что знаем. Может быть, со временем выяснится, что именно они и являются теми проводниками по определенным осям, которые дают то или иное заболевание.

— Наш организм вообще очень сложное устройство, о котором мы знаем далеко не все. Как мы взаимодействуем с микробиотой, наверное, не только посредством метаболитов?

— Мы с нашей микробиотой обмениваемся на трех уровнях. Обмениваемся там, где она находится, то есть локально вблизи клеток, генетическим материалом. Обмениваемся дистанционно посредством метаболитов, выполняющих функции «сигнальных молекул». И мы обмениваемся через контактные взаимодействия, которые реализуются через образ-распознающие рецепторы, расположенные на клетках организма, и лиганды (структурные компоненты клеточных мембран) микроорганизмов. Пока еще ни одной лаборатории в мире, еще ни одному человеку не удалось соединить все эти пути и их классифицировать.

— Теперь давайте поговорим о нездоровой микробиоте. Как понять, что это именно она «сбоит»? Есть какая-то специальная диагностика, которая может это определить? Ведь часто она может сигнализировать о своем нездоровом состоянии через другие органы. Например, человек становится нервным, раздражительным или, наоборот, впадает в депрессию, выгорает по отношению к работе или семье. Это может быть связано с микробиотой?

— В настоящее время накоплено немало данных о роли микробиоты кишечника в развитии психических расстройств, в том числе связанных со стрессом. Ведутся исследования, направленные на определение специфического микробного профиля кишечника и выявление надежных биомаркеров рисков, связанных с тем или иным заболеванием, что позволит на их основе прогнозировать вероятность развития нарушений и разрабатывать соответствующие лечебные подходы. Но не надо опять все возлагать на микробиоту. В отношении тестов оценки микробиоты таких способов пока нет. Нет тестов, которые могут помочь в дифференцировке психического состояния, статуса, наличия какого-то психического заболевания. Психиатры, конечно, наверное, сейчас будут думать об этом, но пока это все находится только в статусе разработки.

Можно ли с помощью препаратов на основе микроорганизмов повлиять на психоэмоциональный статус человека? Да, это возможно. Есть определенные виды штаммов пробиотиков, которые называются психобиотиками. Мы используем действительно прекрасные препараты, которые испытаны, например, при синдроме раздраженного кишечника, стрессе. Но при выгорании таких работ я не встречала. Есть препараты-метабиотики, которые могут регулировать настроение на основе метаболитов микрофлоры или их сигнальных молекул.

Могу резюмировать: есть препараты (и пробиотики, и метабиотики), улучшающие психоэмоциональный статус, но тестов на то, чтобы определить наличие эндогенного заболевания по состоянию микробиоты, пока нет.

«Человек получил образование: он и гастроэнтеролог, и диетолог, и нутрициолог, и еще что-то. И вот у него начинается Prevent-Age-медицина» Фото: ru.freepik.com

«Есть антибиотики, которые работают на чашках Петри, но не работают в кишке или работают там совершенно по-другому»

— Гастроэнтерологи сейчас говорят, что такого заболевания, как дисбактериоз, не существует.

— А его и не было. Это состояние никогда не являлось отдельной нозологической формой.

— Тем не менее наши крупные сетевые организации, которые занимаются анализами, имеют в перечнях своих исследований анализ на дисбактериоз. Это все в ценниках есть. Значит, какие-то врачи на такие анализы людей направляют, иначе бы они за это деньги не брали и этого у них в перечнях не было. То есть раз это существует и на это направляют, значит, дисбактериоз есть, а гастроэнтерологии говорят, что его нет. Так он есть или нет?

— Давайте мы все-таки скажем, что такое дисбактериоз. Это клинико-лабораторный синдром, который характеризуется изменением количественного и качественного состава микрофлоры с возможным развитием различных метаболических расстройств и клинических проявлений. Так что это клинико-лабораторный синдром. Это не отдельное заболевание. Это не как, например, язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит. То есть это не нозологическая форма.

И мы уже говорили о том, что есть разные методы оценки состояния микрофлоры. Есть анализ кала на дисбактериоз бактериологический. Несмотря на то что мы уже давно решили не пользоваться им, лаборатория его держит, потому что отраслевой стандарт 2003 года никто не отменял. По этому стандарту получается, что лаборатории правомочны его использовать для тех врачей, кто хочет им воспользоваться. На мой взгляд, данный анализ ничего не дает, потому что определяется и транзиторная, и просветная флора, можно переделывать хоть каждый день — и каждый день будут получаться разные данные. А нам же, если мы увидели кого-то плохого, надо сразу взять и назначить антибиотик, правильно? Но при этом есть антибиотики, которые работают на чашках Петри, но не работают в кишке или работают там совершенно по-другому. Это еще одна ошибка. То есть ошибка на ошибке, ошибкой погоняет. Так что я этот метод в своей клинической практике не использую.

Есть метод ПЦР-диагностики, который определяет больший спектр этих микроорганизмов. Клинического звучания для оценки микробиоты тоже имеет мало. Кроме того, наряду с живыми могут определяться и мертвые микроорганизмы. Но данный метод в совокупности с другими методами используют инфекционисты для определения возбудителей болезней. И это правомочно.

Есть более сложные методы секвенирования, но, на мой взгляд, они больше для «развода» пациентов, потому что ни мы, ни американцы, ни европейцы в реальной клинической практике этим не пользуемся. Это тесты для накопления научной информации, базы данных. В противном случае это только для людей, которые хотят что-то узнать или повестись на увещевания блогеров, производителей какого-то рационального питания, на массу различных нутрицевтиков, которые вообще непонятно как изменят их микробиоту, потому что это такой пищеварительный и метаболически активный конвейер, который совершенно еще пока не изучен. Потому все эти БАДы, которые используют нутрициологи, должны пройти большую систему тестового контроля.

Есть анализы метаболитного профиля. Это тоже экспресс-анализ кала на дисбактериоз, но он подразумевает оценку именно короткоцепочных жирных кислот. Это то, что реально есть. Он может отображать, соответственно, родовой состав микробиоты, аэробный и анаэробный баланс микроорганизмов, но никогда не даст ответа на вопрос, инфекция это или нет, потому что это не в его задачах. И по комбинации этих метаболитов с учетом их биохимического взаимодействия и участия в жизнедеятельности макроорганизма можно определиться уже с нозологической формой, то есть с заболеванием, приведшим или сопровождающимся нарушением микрофлоры. Выявив заболевание, можно правильно проводить лечение, исходя из медицинских стандартов.

Поэтому то, чему мы учим врачей, — это не всегда то, что есть в реальной клинической медицине, которая иногда придерживается каких-то клинических стандартов, а иногда просто идет в разнос. Человек получил образование: он и гастроэнтеролог, и диетолог, и нутрициолог, и еще что-то. И вот у него начинается Prevent-Age-медицина.

— Сейчас появляются публикации в отношении того, что у нас чуть ли не полстраны, а может быть, даже больше половины в разной степени больны дисбиозом, что у них микробиота нарушена. Они обращаются к врачам, что у них болит живот, бурлит, какие-то газы образуются, еще что-то такое. Сдают анализы, которые особенно ничего не показывают, им всем подряд диагностируют синдром раздраженного кишечника, начинают их лечить антибиотиками, пробиотиками, бог знает еще чем, но в конце концов это все не вылечивают, врачи у нас не умеют и не хотят лечить эту проблемную микробиоту. Насколько это все соответствует действительности?

— В научной литературе такого нет, потому что мы с этим боремся. Если это блогеры, если это какие-то каналы непонятные, если это какая-то ерунда по телевидению, я к такому не имею никакого отношения и готова бороться с этим постоянно. Еще раз говорю: дисбактериоз — это клинико-лабораторный синдром, первичное или вторичное изменение микробиоты. Первичное и вторичное — это тоже еще вопрос открытый, потому что каждое вторичное будет являться первичным по отношению к третичному, третичное к четвертичному и так далее. На микробиоту влияет все: и прием антибиотиков, и прием той пищи, которой нас кормят.

Вы видели где-нибудь экологически нормальные продукты? Поэтому на микробиоту влияет все: консерванты, пластики, те продукты, которые мы покупаем, с учетом состава, качества, сырья, корма, который дают животным, не говоря уже о фастфуде или каких-то готовых блюдах. Поэтому, конечно, все это может реализоваться в заболевание. Да, мы говорим о том, что есть такой синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Это частность от дисбактериоза, но это следствие или запуск при его не лечении других каких-то составляющих.

Если мы говорим о том, что живот журчит-бурчит и ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника», то надо усомниться в квалификации врача, который ставит. У синдрома раздраженного кишечника есть четкие нозологические критерии. Но ими почему-то далеко не всегда оперируют и руководствуются. В итоге безграмотность врачей порождает волну безграмотных публикаций. А что, у нас народ все «съест», что ему дадут. Я имею в виду не через рот, а через мозг. В научной литературе мы четко говорим о том, что есть нозология. Есть синдром раздраженного кишечника. Может при нем быть СИБР? Может. Идите, пожалуйста, и верифицируйте синдром избыточного бактериального роста проведением дыхательных тестов. Нет? Не лечите антибиотиками. Есть? Лечите невсасывающимися антибиотиками. Есть режимы, алгоритмы лечения болезней, но мы призываем врачей грамотно докопаться до причины. Если у пациента, извините, были неоднократные курсы антибиотиков в анамнезе, да, это может быть и простая антибиотико-ассоциированная диарея. Да, она может на дисбиозе базироваться. Но она может и на инфекции базироваться, когда антибиотики приводят к развитию инфекции Clostridium difficile. И тогда подход к лечению будет иной.

Безграмотность врачей не должна сказываться на популяризации идиотизма среди населения.

— Интернет и телереклама способствуют тому, что сейчас в России, наверное, нет человека, который бы не пил какие-то препараты, начиная от анальгетиков и слабительного и заканчивая антибиотиками и противозачаточными. Лекарства прочно вошли в нашу жизнь с детства. Как они влияют на микробиом?

— Я вам назову как минимум 20 причин запора, и в каждом случае лечение будет подбираться по-своему. Потому что это может быть не просто функциональный запор, который прекрасно лечится пищевыми волокнами, очень полезными для нашей микробиоты, а запор, который может быть дебютом болезни Паркинсона. Поэтому я против того, чтобы люди ели все лекарства горстями. Посмотришь рекламу телевизионную и за голову хватаешься. Лекарственные препараты должны назначаться только врачами, тогда мы сможем снизить частоту лекарственных поражений. И это не только микробиота, а целый спектр различных органов: печень, пожелудочная железа, сосуды и так далее.

Есть пробиотики, которые используются в ряде ситуаций для защиты микробиоты — в частности, при проведении антибактериальной терапии.

Есть препараты-метабиотики, которые используются в заместительной терапии при дефиците метаболитов, либо метабиотики, которые содержат комплекс каких-то метаболитов, начиная от ферментов и заканчивая антибиотикоподобными субстанциями, которые применяются в определенных ситуациях.

Надо понимать, от чего защищаться. Антибиотики — это одно, гормоны — другое, противоспалительные средства — третье. Панацеи при этом нет. Лучше все подряд из телерекламы лекарственных средств не есть. Если что-то принимать, то только по строгому предписанию врача, который должен оценить, что он дает и как от этого защитить организм в целом и микробиоту в частности.

— Расскажите, пожалуйста, поподробнее о пробиотиках, пребиотиках, поскольку их тоже везде рекламируют в качестве БАДов, утверждая, что от них организму только польза. И микробиота будет на высшем уровне, и иммунная система укрепится, и от всего на свете защитят. Так ли это?

— Пробиотики — это препараты на основе живых микроорганизмов, а пребиотики — средства стимуляции, являющиеся естественными кормильцами наших меньших братьев. Метабиотики — препараты на основе либо структурных компонентов, либо метаболитов (продуктов жизнедеятельности микроорганизмов), либо сигнальных молекул микробиоты.

Основная часть — это БАДы, есть препараты, зарегистрированные как лекарственные средства.

Пробиотиков огромное количество. Тут тоже много спекуляций. Но мы опять же в большой медицине говорим только о тех пробиотиках, соответствующих международным требованиям, предъявляемым к этим средствам, где указан штамм (штаммы) микроорганизмов и эффективность этого штамма (штаммов) либо в лечении какого-то заболевания, либо в коррекции или в профилактике нарушения микробиоты, доказанных в рандомизируемых клинических исследованиях. На сегодня пробиотиков уже больше 800, но тех, что имеют доказанную клиническую эффективность, наверное, не больше трех десятков. Для интересующихся могу рекомендовать руководство для врачей, оно уже дважды издается в ГЭОТАР, как раз о про-, пре- и метабиотиках в клинической практике.

— Чем нас сейчас радует наука в области изучения микробиома и лечения с ним связанных проблем? Какие-то прорывы в этой области достигнуты или ожидаются?

— Вы знаете, мне тут сложно ответить, потому что российская наука, я и мои коллеги, опередила своими научными изысканиями то, что сейчас активно продвигается. Можно говорить о планомерном поступательном развитии учения, а не о прорыве.

То, что сейчас внедряется огромное количество молекулярно-генетических методов, пока не имеющих реально какое-то клиническое звучание, — это да. То, что будущее за таргетными метабиотиками и пробиотиками адресного воздействия, — это тоже да.

Потому я думаю, что мы сейчас направим усилия на то, чтобы соединить методы секвенирования с изучением метаболома. Возможно, мы сейчас будем изучать больший спектр метаболитов, имеющих клиническое звучание, и это реализуется в создание адресных метабиотиков. Это будут и психобиотики, которые могут быть использованы в последующем для лечения болезней Альцгеймера, Паркинсона, аутизма. Но это еще далеко.

А вообще, я считаю, что открытия в данной области будут за нашей российской наукой.